Nőgyógyászati, Szülészeti és Ultrahang Magánrendelő Debrecen - Dr. Zatik János

Szülés

A szülés A szülés várható idejének meghatározása fontos a terhesgondozás szempontjából. A szülés várható idejét a gyakorlatban az utolsó rendes menstruáció első napjához képest határozzuk meg, mivel a fogantatás ideje bizonytalanabb. Ezért fontos megjegyezni, vagy átgondolni az utolsó vérzés biztos időpontját. Fontos a mensesnaptár vezetése. Sokakat megtéveszthet például, ha az első vizsgálatnál azt mondjuk „5 hetes a terhesség” ami az utolsó menses első napjából kalkulálandó - tehát ilyenkor normál esetben a terhesség fogantatástól számított kora kb. 3 hetes. A humán terhesség ideje 9 hónap, 40 hét vagy 280 nap. A szülészeti gyakorlatban betöltött hetekben számolunk, mindig a már betöltött hetet adjuk meg. A szülés várható idejének kiszámítása az ún. Naegele-módszerrel történik (utolsó menses első napja +7 nap, +9 hónap), melyet módosítani kell a körülményeket figyelembe véve (ciklus hossza). Fontos, hogy amennyiben az utolsó mensesből a terhesség kora valami miatt nem kalkulálható, akkor irányadó a legkorábbi ultrahang lelet (lehetőleg 5-6. heti), a későbbi ultrahang-vizsgálati lelet már nem nagyon használható a terhesség korának pontos meghatározására, mint ahogy a hüvelyi vizsgálattal vagy külső vizsgálattal végzett méh méretének meghatározása is csak körülbelüli terminust ad. Fontos lehet még a terminus-megállapítás szempontjából az első magzatmozgás pontos ideje, amely többedszer szülőknél két-három héttel korábban van, mint az először szülőknél. Ha valaki mégis pontosan ismeri a fogamzás idejét, a szülés várható ideje onnan számított 38 hét vagy 266 nap. Nagyon fontos a pontosság, ugyanis az egész terhesgondozás és a legtöbb vizsgálat (AFP, ultrahang, amnioszkópia, vérvételek, NST) meghatározott időponthoz van kötve, illetve a terhesség esetleges befejezésében is fontos döntési tényező a terminus időpontja. Tudni kell, hogy minden ilyen előzetes számítás statisztikákon alapul és Gauss görbe szerinti eloszlásban csak valószínűséget ad meg. A kiszámított napon a terhesek mindössze kb. 10 %-ának szülése zajlik le, azonban nem kell lebecsülni ezt a számítást, mert +/- 7 napon belül zajlik le a szülések 80-85 %-a. A fennmaradó 15-20 % nagyobbik része sajnos koraszülés, a többi túlhordás. A szülés megindulásának jelei Nagyon fontos, hogy a szülőnők ismerjék a szülés megindulásának jeleit, hogy tudják, mikor kell kórházba indulni, vagy a koraszülés első fenyegető jeleit észlelhessék. A szülés közeledtét jelző jelek: - A magzati koponya "leszállása", beilleszkedése a medencébe. Ilyenkor a fundus lejjebb kerül és a méh látszólag megkisebbedik. - Jósló fájások (a szülés megindulása előtti 2-4 hétben, óránként néhány alkalommal, mely napokra abbamaradhat, majd ismét indulhat, a jósló fájások a vajúdás tényleges idejét lerövidítik, mintegy levonódnak a vajúdás idejéből a végelszámolásnál, tehát akinek tényleg effektív jósló fájásai vannak annak a szülés során rövidebb ideig, kell vajúdnia.) - Nyákdugó távozása - Méhszáj megrövidülése, fájások nélküli tágulása (csak belső vizsgálattal állapítható meg) - Keresztcsonti vagy derékfájdalom. Szülés megindulásának egyértelmű jelei: - Magzatvízszivárgás vagy folyás - Tágulási vérzés, - Rendszeres reguláris méhtevékenység Ha vérzése jelentkezik (különösen, ha friss vér) a 20 terhességi hét után vagy a terminusban úgy azonnal keresse fel a legközelebbi szülőszobát, ilyenkor a telefonos segítségkérés a szülészorvosának a keresése fölösleges, mert telefonban is csak a szülőszoba felkeresését javasolhatja bármelyik szakember. Amennyiben bizonytalanságot érez a magzatmozgások terén vagy vérnyomása, emelkedik úgy szintén intézet szakorvosi vizsgálat javasolt. Vajúdás A vajúdás a szülés tágulási szakasza, amikor a medence bemenetébe beilleszkedett elöl fekvő magzati rész (95 %-ban magzati koponya) és a buroksapka a fájások (a méh összehúzódások, kontrakciók) hatására kitágítják az addig zárt méhszájat. A méhszáj tágasságát cm-ben határozzák meg (1-10 cm. A szülészeti sleng nyelvben a méhszáj a befogadott ujjak számával is megítélhető: 1, 2, 3, vagy 4 ujjnyi méhszájról beszélünk, ilyenkor, amely 1, 3, 5-6 és 8-10 cm.-nek felel meg amennyiben + vagy – jelet alkalmazunk vagy szűk 2 ujjnyi esetleg bő 3 ujjnyi méhszájról, beszélünk a cm-re pontosan átfordítható, de a szülészek közötti kommunikációban elfogadott mértékegység. A vajúdás (A szülés I. szakasza) addig tart, amíg belső vizsgálattal már nem érezzük a méhszájat ("eltűnt méhszáj") és a koponya a legnagyobb kerületével át nem haladt a medence bemeneten. A vajúdás a szülés folyamatának leghosszabb szakasza. A valódi vajúdás először szülőknél 6-12 óra, míg többedszer szülőknél 4-8 óra szokott lenni. A magzatburok legtöbbször spontán megreped, de gyakran előfordul, hogy mesterségesen kell megrepeszteni a vajúdás alatt, ez felgyorsítja a szülést és rövidíti a vajúdás hosszát, hiszen a csontos koponya haladása sokkal intenzívebb és a tágulás sokkal kifejezettebb, ha nem a képlékeny burok-és magzatvíz tágítja a méhszájat. . a tágulási szakaszban a kismamák nincsenek ágyhoz kötve, felkelhetnek, sétálhatnak, de pihenéssel, zenehallgatással esetleg alvással is tölthetik a vajúdás hosszú óráit. Ilyenkor a szülésznők 15-30 percenként meghallgatják a szívműködést és szükség esetén folyamatos egyébként időnkénti szívműködés regisztrálás, történik (CTG). A vajúdással kapcsolatban néhány dolgot fontos megemlíteni: A vajúdás túl korai beindulása (fenyegető koraszülés: a 36 hét előtt) esetén a méh kontrakciókat leállító, gyógyszereket (tokolytikumokat) adunk (például magnéziumot), de ilyenkor nagyon fontos a bő folyadékbevitel. Jellemző példa a hasmenés esetén történő szülésmegindulás, amely egyszerű vagy vénás folyadékbevitellel megállítható. Amennyiben a magzatot éretlennek ítéljük akkor tüdőérlelés céljából steroid (dexamethason) injekciót adunk és amennyiben a lehetséges (nincs láz és a magzat és az anya állapota jó)24-48 órán át várakozunk a hatás kifejlődése érdekében. Abban az esetben, ha a szülés a 36 hét után úgy indul meg, hogy a magzatvíz egyértelműen szivárog és a méhszáj még nincs kellően kitágulva, un prosztaglandinos méhszájérlelés, történik, amelynek a lényege, hogy egy tabletta (vagy gél) formájában a méhszájba olyan gyógyszert jutatunk, amely a méhszájat felpuhítja esetleg a kontrakciókat (méhösszehúzódások) is beindítja. Fontos tudni ,hogy ilyenkor is mint a szülészetben legtöbbször a türelmes nyugodt várakozás a legcélravezetőbb magatartás. A vajúdó páciens próbáljon meg minél többet pihenni és relaxálni. Alapszabály, hogy amennyiben méhszájérlelő gyógyszert alkalmazunk annak a behatási ideje minimum 4, de inkább 6-8 óra tehát bizonyos ideig semmilyem más a szülést, gyorsító beavatkozást nem szabad alkalmazni. Így nem alkalmazható ilyenkor például Oxytocinos infúzió sem- legalább a felhelyezést követő első 4-6 órában. Kitolási szak - a szülés II. szakasza. A kitolási szak akkor kezdődik, amikor a méhszáj teljesen kitágul és eltűnik. Ilyenkor koponya legnagyobb kerültével áthalad a medence bemeneten, felerősödnek a fájások (ún. Tolófájások kezdődnek), a koponya kezd egyre jobban lefelé haladni, majd a medence üregébe kerül. A kismama ilyenkor csillapíthatatlan székelési ingert szokott érezni, amely a szülés lényegi szakának a legfontosabb tünete. Először a koponyának, majd a törzsnek kell áthaladni a szülőcsatornán, melynek több szűkülete is van, ahol elakadhat a szülés. A magzat teste eközben passzívan több, ún. forgást hajt végre, mely segíti a szülőcsatorna íveihez és szűkületeihez való alkalmazkodást. Amikor a magzat fejtetője megjelenik a szeméremrésben és elődomborítja a gátat, gyakran szükséges gátmetszést végezni a gátrepedés megelőzésére. Elsőnek megszületik a magzati fejtető, majd kigördül a homlok, az arc és megszületik a fej. A szülést vezető személy irányítása mellett világra jön a mellső váll, végül a hátsó váll bújik elő a szeméremcsont alól. Ezzel a szülés legnehezebb része lezárul, ugyanis a törzs további része gyorsan áthalad a jól előtágított szülőcsatornán, némi maradék magzatvíz kíséretében. A kitolási szakban a szülőnőnek aktív szerepe van, ugyanis a fájások alatt has préssel segíti a méhtevékenységet. Nagyon fontos a helyes légzéstechnika és az erős hasizom. A szülés 50 km futással felérő izomtevékenységnek és fizikai aktivitásnak felel meg. Ilyenkor fontos a szülőnők emberfeletti ereje, fegyelmezettsége vagy kondíciója. Erre a szakaszra fel lehet készülni a kismamatorna és légző gyakorlatok segítségével. A kitolási szak általában 30-60 percig szokott tartani, de először szülőknél és epidurális érzéstelenítés esetén 90 percig is eltarthat.   Megszületés A magzat újszülötté válása a köldökzsinór lefogásával és átvágásával történik meg, melyet előzetes kérésre a jelenlévő hozzátartozó is elvégezhet. Ilyenkor veszzük le az őssejt tárolás céljából a köldökzsinór vért. Az újszülött első ellátása után a babát az édesanya hasára helyezzük, az első kontaktus és kötődés érdekében. Erre csak abban az esetben nem szokott sor kerülni, pl. koraszülésnél vagy zavaros magzatvíznél, amikor az újszülöttnek alaposabb ellátásra van szüksége és ehhez az előtérben lévő speciálisan felszerelt újszülött asztalhoz, viszik. De nem kell aggódni, amint a baba megkapta a megfelelő ellátást, azonnal visszahozzák az édesanyához. Az újszülött leggyakrabban a megszületés után azonnal élesen felsír, de sokszor adódik hogy a kitolási szakban elfáradt újszülött csak a leszívást követően, vagy stimuláció hatására sír fel rövid időn belül. Az is előfordul, hogy a szülésznő vagy a gyermekgyógyász nem engedi a felsírást a leszívás előtt, nehogy a magzat a meconiumos magzatvizet belélegezze. Ilyenkor sem kell aggódni, mert a köldökzsinóron keresztül még kapja az oxigén dús vért a köldökzsinór elvágásáig. Az újszülöttet közvetlenül a szülést követően nem úgy kell elképzelni, mint ahogyan a filmekben szokták ábrázolni. Nagyon gyakran az újszülött teste fehér, viasszerű bevonattal, ún. magzatmázzal borított, vagy vérrel, esetleg meconiumos magzatvíztől nedves, csúszós. A feje sem mindig olyan kerek kisimult, hiszen a szülőcsatornán átjutva hosszúkás megnyúlt lesz, ami néhány nap múlva alakul vissza. Sokszor tűnik a fej deformáltnak a fejtetőn képződő vizenyő miatt, amely ártalmatlan jelenség és pár órán belül magától elmúlik.   Lepényi szak - a szülés III. szakasza A lepényi szak a magzat megszületésétől a méhlepény megszületéséig tart, mely pár perctől akár 15 percig is eltarthat. Időtartamát a lepény leválásának tendenciája határozza meg, mely függ a lepény tapadásának szívósságától és a méhtevékenységtől. A leválás egy bővebb vérzés kíséretében történik, meg és egy nyomásra megszületik a lepény. A lepényt alaposan megvizsgáljuk, hogy burai, anyai- és magzati felszíne hiánytalanul megszülettek. A lepényi szakban méhösszehúzókkal segítjük a vérzés csillapodását. Ritkán, amikor a lepény nem tűnik épnek, vagy bő vérzés jelentkezik úgy a méhet, kiürítjük, amely történhet egyszerű kézzel, történő betapintással vagy műszeresen. Ilyenkor érzéstelenítésre mindig szükség lehet- esetleg bódításos vénás altatást, alkalmazunk Lepény utáni szak - a szülés IV. szakasza A lepény utáni szaknak a lepény megszületése utáni első két órát tekintjük. Erre azért van szükség, mert a legtöbb vérzéses probléma ebben az időszakban szokott jelentkezni, valamint ebben a szakaszban történik meg a szülési sérülések feltárása, ellátása illetve az esetleges gátmetszés sebének egyesítése. A kismama és újszülöttje a lepény utáni szakot a szülőszobán tölti, szoros megfigyelés alatt, majd spontán szülés esetén 2 császármetszés esetén 12-24 óra múlva kerül a gyermekágyas osztályunkra.   A gyermekágy Gyermekágyi időszaknak a szülést követő első hat-hetet nevezzük. Nagyon fontos történések miatt különböztetjük meg ezt a szakaszt. Többek között ebben a szakaszban következik be a szüléskor létrejött sérülések, és a méhlepény ágyának a regenerációja, a terhesség alatt megnőtt méhtest visszafejlődése, a méhszáj visszazárulása, a tejbelövellés és a szoptatás kezdete. Ilyenkor a kismama viszonylag védtelen, ezért érdemel különös figyelmet. A gyermekágy első 4-5 napját általában minden kismama az osztályon tölti, lábadozással és várakozva arra, hogy újszülöttjének első kivizsgálása lezáruljon.   Lehetőségek a Debreceni Egyetem Szülészeti klinikáján A Klinika légkondicionált szülőszobáján 5 egymástól fix mattüvegfallal elválasztott különálló elől függönnyel lezárt, de egy légterű egységben illetve két egyágyas, különszobában történhet a vajúdás. Maga szülés a nagy vajúdó-szülőszoba folytatásában lévő szülőszobán történik, amelyben két szülőágy van egymástól elválasztva. A szülészeti klinikán a legnagyobb biztonságot nyújtó, korszerűen felszerelt és világszínvonalú vagy afölötti eredményeket elérő XXI. századi csúcstechnikával felszerelt gyermek gyógyászati-neonatologiai osztály van, amely a születendő újszülött biztonsága tekintetében egy teljesen más dimenzióba helyezi az intézetet, és újszülött ellátás tekintetében megkülönbözteti Kelet-Európa legtöbb intézményétől. A szülőszobán a szülőágytól néhány méterre van az újszülött ellátó helység ahol minden esetben felkészült neonatológus és csecsemőápoló, fogadja az újszülöttet. Az újszülött ellátó helység másik oldalán van a császármetszések céljára szolgáló műtőblokk ahol a szükséges műtéteket, végezzük Természetesen a vajúdás és a szülés alatt is jelen, lehetnek hozzátartozók, akár barátnő is de egy időben egy plusz személy jelenléte javasolt. Az apák a szülésnél aktívan is segítenek (köldökzsinór átvágása), testhelyzet tartása, pszichés támogatás. A szülőnő kérhet gáttáji borotválást ill. beöntést, mely nem kötelező. Vajúdás alatt kevés, nem szénsavas folyadék fogyasztható ill. hosszú, kimerítő vajúdás esetén szőlőcukor is ajánlott. A fájdalomcsillapítási lehetőségekről. A császármetszés során amennyiben annak ellenjavallata nincs (csaknem minden esetben) spinális vagy epidurális érzéstelenítésben zajlik. A szülés során pedig igény szerint epidurális érzéstelenítésre van mód minden szakmailag indokolt esetben. Az EDA kan-l beültetését és az epidurális érzéstelenítés elindítását a szülészeti klinikán folyamatosan ügyeletet teljesítő aneszteziologus szakorvos végzi. Lehetőség van még fájdalomcsillapító gáz (N2O) belélegzésére is. A vajúdás alatt a szülőnő kérésére biztosíthatunk olyan fájdalomcsillapító eljárást, mely nem igényli a folyamatos fektetést, így a szülőnő szabadon sétálhat a szülőszoba területén az olykor hosszú órákig tartó vajúdás alatt. A gátmetszés nem kötelező, szakmailag ennek megítélése a szülést vezető orvos feladata. Az adott helyzetben a születendő magzat méretétől, a magzat korától, a kitolás dinamikájától stb. függ szükségessége. Az újszülöttet még a köldökzsinór ellátása előtt az anya hasára helyezzük. Szülést követően a gát ellátása helyi vagy epidurális érzéstelenítésben fájdalommentes beavatkozás, egyébként lidicainos infiltrációban történik a gátmetszés, illetve annak ellátása, miközben az újszülött az anya karjára fektetve már szophat is. Fénykép ill. videofilm készítése munkánkat nem zavarja még adott esetben császármetszés közben sem. A folyamatos gyermekgyógyász neonatologus- gyermekorvos ügyeletes fogadja az újszülötteket, illetve elvégzi az első gyermekgyógyászati vizsgálatot a szülésnél. Külön térítés ellenében mód van családi szobák igénybevételére a gyermekágyas osztályon ahol, egyágyas, fürdőszobás jól felszerelt körülmények között az újszülöttel együtt töltheti el a szülést követő néhány napot.