A koraszülés megelőzése, előrejelzése
Mi az, hogy vetélés, koraszülés?
Sokféle definíció ismert, de leegyszerűsítve: vetélés a terhesség befejeződése, a 24 terhességi hét előtt, életjelenség nélkül, 500 g alatt. A koraszülés a 24-37 hét között, vagy a magzat súlya alapján (500 gramm fölött) -2500 g alatt. Kortól és súlytól függetlenül szülésnek minősül minden esemény, ami után a magzat életjelenséget mutat. A veszélye, hogy a magzati éretlenség miatt az életkilátások és életminőség rosszabb a kis súlyú éretlen magzatok esetében.
Hogyan tudjuk előre jelezni a koraszülés, vetélés veszélyét?
A koraszülés, vetélésre hajlamos rizikócsoportok felismerése nagyon fontos! Kik azok, akik veszélyeztetettek vetélésre, koraszülésre?
Multietiologias (sok okkal magyarázható) kórképről van szó. A koraszülések, vetélések száma összefüggést mutat számos állapottal, betegséggel.
Laborvizsgálatokkal és ultrahangvizsgálattal előre jelezhetők. A foetalis (magzati) fibronectin és a méhszáj ultrahang vizsgálata szerepet játszik a koraszülés előrejelzésében.
Ki a veszélyeztetett vetélésre?
Iker terhes, korábbi koraszülésen, vetélésen átesettek, PCOD, Policisztás ovarium szindroma (PCOS), metabolikus szindróma, endometriozis, rossz szociális helyzetű páciensek, fiú magzatok esetén a koraszülés szám magasabb. Alacsony antimüllerian hormon szintek a terhesség előtt, alacsony halfogyasztás, kevés Omega 3 zsírbevitel, conizatio, (Konizáció), irritábilis bél szindróma, túl fiatal vagy túl magas anyai életkor,amniocentézisen átesettek, dohányzók, magas vérnyomás, genetikai betegségek, rassz (cigányság és fekete afrikai páciensek veszélyeztetettebbek), myoma, genetikai betegségek, IVF-en átesettek,endokrin okok, túl magas vagy túl alacsony BMI. További kapcsolatot mutat a praeclampsia, diabetes pajzsmirigy és egyéb endokrin betegségek és a koraszülés összefüggése.
Mi a fibronectin?
A méhlepény és a terhes méh fala közötti "ragasztóanyag" a fibronectin, (f FN). Fenyegető koraszülés esetén kimutatható a hüvelyváladékban, koncentrációja emelkedik a súlyosság szerint, kimutatása a szülés vagy koraszülés beindulásának előrejelzésében jól használható.
A fibronectin (fFN vagy FN) egy glikoprotein. Fő funkciója a sejt-sejt összeragasztása, a tapadás fenntartása, megakadályozva a magzati elemek méhfaltól történő leválását, ami a terhesség 24. hete előtt vetélést, a 36. hete előtt koraszülést eredményez. A normál szülés beindulásában is szerepe van. Az, hogy mikor indul be a szülés, vetélés, koraszülés a fibronectin hüvelyváladékban mérhető mennyiségével kimutatható. A fő szerepe, hogy a lepénysejteket (trophoblast) bevonja, gátolja az anyai immunreakciót az "idegennel" a magzattal szemben, ennek fő szerepe a vetélés immunologiai okainak megakadályozásában van.
Diagnosztikailag egy fontos fegyver van a kezünkben a koraszülés veszélyének kimutatása terén. Amikor a magzatburok és a méhlepény "elválni készül" a méhfaltól – a fibronectin ( fFN) laboratóriumilag kimutatható a méhnyak-hüvely váladékban. Sajnos egyelőre fibronectin kimutatás nem rutinszerűen alkalmazott. Külön probléma az ál pozitív eredmény, mechanikai hatások,a hüvelyi vizsgálat, szexuális együttlét követően a fibronectin szint megemelkedhet.
Hogyan ítéljük meg a fibronectin (f FN) tesztet?
A vizsgálat negatív esetben megnyugtató és azt jelenti, hogy a vetélés, koraszülés, szülés nem várható. De a pozitív eredmény megítélésénél több tényezőt is figyelembe kell venni. A klinikai vizsgálatok tapasztalatai alapján megállapíthatjuk, hogy a negatív érték azt jelenti, hogy a következő 10 napban koraszülés nem várható (megnyugtató), míg a pozitív érték esetén, az eredményt össze kell vetni egyéb paraméterekkel- CRP, hüvelyi ultrahang, méhszáj status és ez alapján lehet meghatározni a 10 napon belüli koraszülés veszélyét.
A koraszülési kockázat meghatározásában a másik lehetőség a TVS transvaginalis vagy hüvelyi ultrahangos méhszájmérés (cervix hosszmérés). A rendelőnkben ez rutinszerűen történik a 21. és 37. hetek között ismételt vizsgálattal, ilyenkor eldöntjük a koraszülés kockázatát. Különösen azoknál a terheseknél fontos ez a vizsgálat, akiknek az előzményében 35. hét előtti koraszülés szerepel. Az ikerterheseknél a kontrakciókról, méhösszehúzódásokról panaszkodó terheseknél nagyon fontos lehet a méhszáj pontos mérése, kiegészítve a fibronectin (fFN) vizsgálattal a fenyegető koraszülés megítélésében. Ha mindkét vizsgálat negatív (fFN negatív, a cervixhossz >35 mm), az ismétlődés kockázata 10 % alatti, ha az egyik vizsgálat pozitív a másik negativ (fFN pozitív vagy cervixhossz <25 mm) vagy fordítva , akkor a koraszülés veszélye 25%-os. A két teszt együttes pozitivitása esetén az esetek kétharmadában számíthatunk koraszülésre 10 napon belül.
A méhszájmérés során tovább finomíthatjuk a mérés és előjelzés pontosságát, ha a cervix (zárt) hosszának mérése mellett, az úgynevezett tölcséresedést (funneling) és annak mérhető paramétereit is leírjuk. Ennek megítélésére találta ki Phillip Jeanty 2001-ben a klasszikus és nagyon szellemes, a megjegyzést nagyon megkönnyítő mondatot Trust Your Vaginal Ultrasound – "Bizz a hüvelyi ultrahang készülékedben" a T-Y-V-U kezdőbetűk a méhszáj megnyílás súlyosságára utalnak. A méhszáj alakjának betűkhöz való hasonlítása mutatja a koraszülés veszélyét: a T zárt méhszájat, az Y részben zárt, de az Y felső szárában már nyitott- nyíló méhszájat, a V a nagyon megrövidült, nagyon nyitott , az U a belül megnyílt nagyon tölcséresedett méhszájat (a legsúlyosabb állapotot ) a teljesen megrövidült közvetlenül a szülés, koraszülés előtt álló méhszájat szimbolizálja.
Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy a zárt méhszájat T alakúnak vesszük, és a T függőleges hosszát adjuk meg (ez a zárt terület hossza). A második fokozat kezdődő megnyílás jeleit Y alakúnak vesszük ilyenkor az Y egyenes alsó szára a zárt méhszáj területet jelenti a felső szár pedig a megnyílt területet jelenti, amelyet matematikailag is le lehet írni- részben a legtávolabbi részek távolságának, részben az Y felső szárának hosszúságát is megadhatjuk. A V és az U a következő fokozatokat jelenti. A mérések, a szakembereknek a prognosztikai, a koraszülés előjelzésének pontosítására adnak információkat. Lásd az ábrákat.
A koraszülési kockázat előrejelzésének jelentőségét az adja, hogy az ilyenkor szükséges szülészeti, kezelések: tokolizis ( tocolyticumok elindítása) a méh kontrakcióinak csökkentése elindítható.
Koraszülés, vetélés megelőzése kezelése, a jobb magzati állapot elősegítése
Időt nyerve ezzel az óvintézkedések, kezelés hatásának kialakulására, milyen teendők vannak, lehetnek ilyenkor, hogy meghosszabbítsuk a terhesség idejét, elkerüljük a koraszülést, csökkentsük a koraszülés esetén a magzati károsodás lehetőségét?
1. Tüdőérlelés, Dexamethason, Bethamethason profilaxis.IRDS profilaxis, amikor steroid injekcióval a magzati tüdő érettségét elősegítjük, a két injekció között a protokoll szerint 24 órának kell eltelnie,a teljes hatás kifejlődésére optimális esetben 48 órára vagy több időre van szükség. Ezért olyan esetekben, amikor a koraszülésre számítani lehet: Korábbi koraszülés(ek) , ikerterhesség, méhfejlődési rendellenesség, korábbi méhszájműtétek (konizácio, conisatio), bizonyos anyagcsere és kötőszöveti betegségek, praeclampsia, diabetes stb. esetén a profilaxis a 28. terhességi hét körül elővigyázatosságból érdemes elvégezni. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy a veszélyeztetett pácienseknek 24 óra eltolással, 2 alkalommal nagy dózisú szteroid injekciót adunk( Dexamethason, Betamethason). A klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a 24 hét előtt a profilaxis csaknem hatástalan, vagy kevésbé hatásos, tehát ha nem sürgősséggel adjuk a szteroidot, akkor azt a 26 hét után adjuk be illetve, ha van rá mód, akkor a korábban beadott szteroidot emlékeztető oltással fel kell frissíteni.
2. Gyulladás ellenes kezelés, antibiotikus kezelés, bacterialis vaginosis, B csoportú Streptococcus és aszimptomás bacteriuria szűrése és kezelése. CRP és vizeletvizsgálat, vérvétel, tenyésztéses vizsgálat alapján.
3. Fizikális terhelés, emelés és esetleg a szexuális aktivitás csökkentése, pihenés, ágyvég megemelés, bő folyadékbevitel, laza a méhet nem irritáló ruházattal. Rost dús táplálkozás, Bircher müzli.
4. Cerclage. Bizonyos esetekben cerclage műtétre (a méhszáj sebészi "bevarrása", bezárása) is sor kerülhet, e műtétek hatásossága a klinikai vizsgálatok alapján nem egyértelmű, sőt bizonyos esetekben kifejezetten káros is lehet (buroksérülés, fizikai irritáció miatti koraszülés beindulás- sikertelen cerclage esetén a méhszáj súlyosan sérülhet- méhszáj amputáció, a méhszáj teljes megsemmisülése,a cerclage fonal, varrat késői eltávolítása miatt. Különböző országokban a cerclage, méhszájzáró műtétetek népszerűsége és alkalmazása különbözik, akár intézményen belül és intézeten belül is eltérőek a vélemények. Manapság a legtöbb intézetben méhszájzáró cerclage műtéteket már kevesen és ritkán alkalmazzák, és nem tartják hatásosnak. Inkább a neonatologiai, koraszülött ellátás, (PIC – NIC perinatalis-neonatalis intenzív centrumok fejlesztése) ellátás színvonalát javítják, amely a magzat eredményeket jobban javítja.
5. Arabin pesszárium, egy orvosi szilikon gyűrű, amivel a méhszájat meg lehet erősíteni, ezáltal elkerülhető a műtéti méhszájzáró műtét, ( ún. cerclage) a pesszárium megváltoztatja a méhnyak és a méhtest záró szögét, így meghosszabbítva a terhesség idejét.
Milyen előnyei lehetnek a méhszájzáró pesszáriumnak?
- ambulánsan akár magánrendelőben, intézeti háttér nélkül felhelyezhető, azonnal, nem szükséges műtéti altatás, a felhelyezése nem jár műtéti kockázattal
- bármikor levehető, megszüntethető, nem sérti a méhszájat, ha későn veszik le, nincs méhszáj amputáció.
- A klinikai vizsgálatok szerint pesszárium nem kevésbé hatékony, mint a cerclage műtét, sőt egyes tanulmányok szerint a hatása jobb, egyes tanulmányok szerint mindkettő hatástalan. A különböző módszerek tudományos megítélése objektíven csak nagyszámú páciens (több tízezer) részvételével történő, úgynevezett placébó kontrollált, randomizált klinikai vizsgálatokkal lenne bizonyítható, amelyek részben folyamatban vannak. Például a koraszülés veszélye miatt kezelt, de egyéb paraméterekben nem különböző (kor, terhességi kor, laborparaméterek stb.) pácienseket legalább öt vagy több csoportra osztjuk,(pl.1: Semmilyen kezelést nem kap, 2: csak gyógyszeres tokolizist kap (ebben lehet alcsoportokat nyitni) 3: Cerclage műtét történik 4: Pesszáriumot alkalmazunk 5: A korábbi módszereket kombinálják. A csoport besorolásnak véletlenszerű független módszerrel kell történni, utólag megbízható statisztikai módszerekkel az adatok elemzése után lehetne eldönteni, hogy melyik módszer a leghatásosabb. Ezek a vizsgálatok részben folyamatban vannak, de megítélésük még nem egyértelmű.
A Tokolizis lehetőségei: gyógyszeres koraszülés és vetélés megelőzés
A klinikai vizsgálatok alapján egyértelműen hatásos kezelések:
- Progeszteron kezelés
Lehetőségei: Injekciós kezelés-Prolutex, Proluton depot. Oralis Progeszteron, Duphaston, Utrogestan,Lokális , hüvelyben alkalmazható természetes készítmények: Progeszteron exeltis kapszula, Utrogestan, Crinone
- Oxytocin receptor antiagonista (Antioxytocin) kezelés (klinikai vizsgálatokkal egyértelműen bizonyítottan hatásos kezelés) Készítmények: Atoziban, Tractocile
- Calcium csatorna blokkolók Nifedipine (Corinfar).
- Tokolizáló (méhkontrakcio csökkentéssel ) hatással bíró szerek:
Magnezium készítmények Magnerot, MagneB6, Magnesolv, alkohol, Ritodrin HCL(Pre-par), Indometacinum Beta és Beta2 mimetikumok (Salbotamol, Terbutamol)
Mi a teendő, ha valakinek többször sikertelen terhessége volt, vagy többször elvetélt?
Korábbi sikertelen terhesség (vetélés, ismétlődő (habituális) vetélés) esetén végzendő vizsgálatok:
A sikertelen terhességek hátterében nagyon sokszor genetikai ugynevezett kombinácios genetikai okok állnak. Ilyen esetben sok beavatkozási lehetőségünk nincs- amennyiben egyéb okokat keresünk a vetélés hátterében a következő vizsgálatok elvégzése jön szóba. Természetesen minden vizsgálat elvégzése nem indokolt minden esetben, a részleteket egy alapos orvosi konzultácion kell megbeszélni.
- Pajzsmirigy hormonok vizsgálata (TSH, T3,T4, AntiTPO)
- Alaphormon vizsgálatok: FSH, Anti Müllerian, LH, Prolaktin, Oestrogen, Progeszteron vizsgálat- a cklus elején 3 nap körül illetve a 21. napon.
- Endometriosis gyanuja esetén Ca125
- TORCH vizsgálat (összefoglaló név) Toxoplasma gondii, a Rubeola vírus, a Cytomegalovírus, a Herpes Simplex vírus és bizonyos esetekben a Parvovírus B19 vírus korábban lezajlott, illetve akut fertőzését ellenőrzi. (T= Toxoplasma gondii, O= Other, egyéb más infekciók, R= Rubeola, C=Cytomegalovírus, H=Herpes simplex vírus. O lehet: Coxsackievírus, Syphilis, Varicella-Zoster vírus, HIV, Parvovírus 19, esetleg Hepatitis B ) Ez azért fontos, mert a kórokozók, a terhesség különböző periódusaiban a placentán átjutva különböző mértékben károsítják a magzatot, mely sok esetben csak a születés után derül ki.
- Spermium vizsgálat: HBA-Kromoszoma vizsgálat,18 órás túlélés, Halosperm essay- DNS fragmentácio
- Hysteroscopia- Méhtükrözés- a méhüreg alaki rendellenességeinek és esetleges beágyazódást hátráltató strukturális elváltozások kimutatása. Biopszia- mintavétel szövettani vizsgálatra.
- Immunológiai vizsgálatok - autoimmun okok keresése:
- Antifoszfolipidek kimutatása:
- LA- Lupus autoantitestek
- ACL- antikardiolipin kimutatása
- Ab2 GPI- Anti beta 2 glicoprotein
- Fosfatidilserin antitest
- Annexin 5 antitest
- Antinuklearis antitestek
- Komplex haematologia kivizsgálás- thrombozis hajlam vizsgálatok: Leiden mutáció, APC ráta, MTHFR, Homocystein., XIII faktor anomáliák (F XIII)
