Bakteriális vaginózis - Dr. Zatik János Debrecen

Bakteriális vaginózis

Bakteriális vaginózis A bakteriális vaginosis a hüvely leggyakoribb „álgyulladásos” betegsége, amely a hüvelyváladék baktérium összetételének megváltozása miatt jön létre. A tejsavbaktériumok (lactobacillusok) helyét jellegzetes, vegyes,  Gardnerella vaginalisból, mycoplasma hominisból álló baktériumflóra foglalja el. A kórképhez gyulladásos jelenségek alap állapotban nem feltétlenül társulnak, de sokszor tapasztalunk egyéb specifikus baktreiális vagy gombás fertőzéseket, amelyeknek a létrejöttét szintén elősegíti a lactobacillusok számának csökkenése Gyakoriság A bakteriális vaginosis a hüvely egyik leggyakoribb betegsége, a hüvelyi panaszokkal bíró páciensek 40-50%-át illetjük ezzel a diagnózissal, állapotosoknál akár 45-50%-os gyakoriságot találtak. A bakteriális vaginózis okai A bakteriális vaginosis a hüvely tejsavbaktérium-flóra (védő, jó baktériumok, lactobacillusok) eltűnésével járó elváltozása, melynek során a tejsavbaktériumok helyét anaerob baktériumokból álló baktériumflóra veszi át, egyéb kórokozó általában nem mutatható ki és általában nincsenek gyulladásos tünetek, a leggyakoribb kóros, vagy rossz baktériumok: Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, de a kórkép együtt járhat Chlamydia vagy trichomonas fertőzéssel is Bakteriális vaginózisra hajlamosító tényezők A bakteriális hüvelyi gyulladások kialakulásában fontos szerepet játszik a hüvely önszabályzó rendszerében bekövetkező egyensúlyzavar. Mi okozhatja az egyensúly megbomlását? Gyakori szex, fokozott szexuális aktivitás Új vagy párhuzamos szexuális kapcsolat, új partner, gyakori partnercsere (legfőbb okok). Rossz higiénia, szociális körülmények, táplálkozási és tisztálkodási szokások. Szőrtelenítés, irrigálás, nem megfelelő öltözködés, tanga! Dohányzás, drog, alkoholfogyasztás, Antibiotikumos kezelés más betegséggel kapcsolatban- szinte mindig kiváltja. Torokgyulladás, légúti gyulladás kezelése után jelentkezik. Hüvely kezelések és irrigálás állandó túlzott alkalmazása, higieniai eszközök, szerek gyakori használata, szőrtelenítés. Belgyógyászati az immunrendszert legyengítő betegségek, daganatkezelés, cukorbetegség, hormonális változások, elhízás, vashiány, vérszegénység, anémia. Stressz, feszültség. Hormonális fogamzásgátlók egyes fajtái. Terhesség A hüvely kémhatásának (pH) lúgos irányba való eltolódása, a tejsavbaktériumok (lactobacillus) számának csökkenése Minden olyan tényező, esemény, mely a hüvely pH megváltozását, és a tejsavbaktérium törzsek pusztulását eredményezi. Alaptünetek Bő zavaró, kellemetlen szagú folyás, emelkedett pH értékkel (pH  4,7 fölötti). Különösen szexuális aktus után jelentkezik a megnövekedett váladék! A külső nemi szervekre kiterjedő állandó nedvességérzés Társuló tünetek Másodlagos fertőzések, gombás fertőzés, candidiázis kialakulása, viszketés. a nemi részek duzzanata, fájdalmas kipirosodása, közösülési fájdalom, fájdalmas vizelés. Égő érzés a hüvelyben a hüvelyhám sérülései, hüvelyszárazság. A diagnózis felállítása. A tünetek, panaszok pontos kikérdezése. Hüvelykenet mikroszkópos vizsgálata: natív vagy festett kenetben. Fontos a kulcssejtek („clue cells”) jelenléte, anaerob baktériumok tömege által körülvett laphámsejteket látunk Bakteriális vaginozisnál a kulcssejtek aránya minimum 20%. A Döderlein flóra- a hüvely lactobacillus védőbaktériumok mennyisége csökkent vagy teljesen hiányzik. Hüvelyi pH mérése A hüvelyi pH lúgos irányba való eltolódása kimutatható.  A normál hüvely pH: 3,8-4,2, BV esetén a pH érték 5,0-7,0. A gyulladás mellett számos tényező lúgos irányba tolhatja el a pH-t (szex, spermiumok, vérzés, irrigálás). Ezeket a tényezőket vegyük figyelembe. A cervixnyák pH-ja szintén 7,0 körüli érték, ezért a mintavételt, a külső méhszájat és a nyákot elkerülve, a hüvelyboltozatból végezzük. Amin-teszt gyors és egyszerűen kivitelezhető módszer: tárgylemezen a hüvelyváladékhoz 1-2 csepp 10%-os KOH-oldatot keverünk, amelynek hatására pozitív esetben a kellemetlen szag érezhetővé, illetve intenzívebbé válik. H2O2 (buborék vagy „bubble”)-teszt: Tárgylemezen gyulladásra utaló fehérvérsejtek jelenléte esetén 3%-os H2O2 hozzáadására pezsgés észlelhető   Tenyésztés Bakteriológia  tenyésztéses vizsgálatoknak, annak ellenére, hogy páciensek gyakran kérik, illetve panaszkodnak, hogy az orvos kollegák „még egy tenyésztést sem végeztek” a bakteriológiai vizsgálatoknak a BV diagnosztikájában nincs gyakorlati jelentőségük. A BV organizmusok tenyésztése rendkívül kényes, időigényes és költséges munka. Tekintettel arra, hogy ezek a baktériumok lényegében a normál hüvelyflóra természetes részei, így kimutatásuk nem diagnosztikus értékű, jelenlétük semmit nem bizonyít. A hüvelyből történő leoltások eredményeképpen általában az aerob bőr- és bélbaktériumok kerülnek kimutatásra (Streptococcusok, E. coli), amelyek ugyancsak a normál flóra tagjai, és nem játszanak szerepet a BV kialakulásában. A tenyésztési lelet birtokában azonban többnyire célzott antibiotikum kezelés történik, amely nem csak felesleges és költséges, de rendkívül veszélyes is, általában tovább ront a helyzeten. Célzott vizsgálat gyorstesztekkel: számos terhességi gyorsteszthez hasonló lehetőség van, de manapság mindegyik nagyon drága a beszerzési ára 6-10 000 Ft ilyenek például pH- és amintesztkártya (Fem Exam), Affirm-teszt (félautomata DNS hibridizációs próba, BV (bakteriális, vaginosis) kék teszt (BV blue test) Gram-festés A BV diagnosztikájában sokat segít, de hátránya, hogy azonnali, a vizsgálóasztal melletti diagnózist nem tesz lehetővé. Ezt a módszert klinikai komplex vizsgálatok részeként alkalmazzuk. A baktériumok morfológiája alapján objektívebb megítélés válik lehetővé amellett, hogy a kulcssejtek is felismerhetők. PCR-vizsgálatok A baktériumok azonosítása DNS-szerkezetük alapján, a vizsgálat és a konzultáció alapján szoktuk meghatározni ennek szükségességét és az adott kórokozó kiválasztását a bőség zavarával küzdünk, és sokszor semmilyen terápiás következménye nincs a drága vizsgálatnak. A bakteriális vaginózis diagnosztikájában a Szent Anna Rendelőben Dr. Zatik János az úgynevezett Amstell kritériumok és évtizedes tapasztalata alapján állítja fel a diagnózist, ez alapján a terápiás tervet. Amstel ismérvek lényege Négy alaptünetet keressük: 1: A folyás jelege: Bő, egynemű, fehéres tej vagy krémszerű, nem gyulladásos, a hüvelyfalhoz szívósan tapadó hüvelyváladék. A folyás mennyiségét, formáját, szagát a vizsgáló orvos állapítja meg a beteg panaszainak messzemenő figyelembe vételével 2: Szag: Különösen fontos a beteg véleménye a hüvelyváladék szagára vonatkozóan a páciensek szinte mindig megemlítik: Kellemetlen, csípős, ammóniaszerű szag (bomló halszag); ami felerősödik, ha a hüvelyváladékhoz 1-2 csepp 10%-os KOH-ot adunk (Amin teszt) Ezt természetesen az orvos végzi el a mintavétel során. 3: A hüvelyváladék pH-értéke: >4,5. Az orvos méri meg. 4: Gyors kenetvétel során az úgynevezett kulcssejteket keressük, amelyek (Clue cells) több mint 20 %-ban  vannak jelen a hüvelykenetben bakteriális vaginozisnál.  Az orvos vizsgálja mikroszkóppal. A betegség kórisméje akkor állítható fel, ha a négy Amstel ismérv közül három jelen van, a gyakorlatban azonban két ismérv pozitivitása is elegendő. Különösen fontosak a kulcssejtek jelenléte. A Bakteriális vaginosis szövődményei Koraszülés Szülés utáni fertőzések Szexuális problémák, szexuális fájdalmak STD fertőzések társulás (Candida, Chlamydia, Trichomonas, Gonorrhea, HPV, Herpes). A hüvelygyulladások kialakulása: A két leggyakoribb forma a Candidiasis, viszkető túrós fehér váladékkal járó gombás fertőzés. Illetve a  Trichomonas fertőzés, amely bő habos zöldes bűzös, halszagú folyással és égő csípő érzéssel jár. Ha valamilyen speciális fertőzés is kialakult (A bakteriális vaginózis nem az) azt a vizsgálati lelet alapján, célozottan kezeljük. Ilyen a már említett Candidiázis, gombás fertőzés, és a Trichomonas fertőzés. Különböző vírusos fertőzések HPV, Condyloma, Herpes, Chlamydia, vagy a klasszikus nemi betegségek ( STD Sexual transmitted disease) Szifilisz (Treponema) Kankó, Tripper, Gonorrhea. Ezen speciális kórképeknek felismerése a tünetek, a vizsgálati lelet és a tesztek alapján történik. Meddőség Kismedencei gyulladás kialakulása Krónikus kismedencei fájdalom.  A bakteriális vaginózis kezelése Forduljon szakemberhez! Óvva intek minden páciensemet a túldiagnosztizálástól és túlkezeléstől, manapság ez a legnagyobb gond, mindent gyorsan és kicsomagolva szeretünk megkapni. Óvakodjuk a fölösleges vizsgálatoktól, különösen az olyanoktól, amelyek drágák és a terápiát nem befolyásolják. Óvakodjunk a folyamatos, ismételt erős antibiotikumos kezeléstől! Sokszor látjuk, hogy ha antibiotikumokat nem használna a páciens, akkor néhány hét alatt, lassan fokozatosan megoldódna a gondja, csupán enyhébb kezeléssel. A folyamatos antibiotikus kezelés, újabb és néha elviselhetetlen panaszokat és állapotot okozhat. Az alapelv: Türelem, nyugodt kezelés. Azt is mondhatnám, hagyjuk békén a hüvelyt. A kezelés lépései: 1:Alapos körültekintő vizsgálat, a diagnózis felállítása. Ezt bízzuk a szakemberekre, de ha foglalkoztatja valamilyen kérdés ezzel kapcsolatban, akkor azt konzultáció során említse meg, inkább kérjen egy vizsgálatot célzottan, ha úgy érzi, hogy arra szükség van, mert a páciens lelki békéje és hite is a gyógyulás része. Ha kételyei maradnak, az a megoldást hátráltatja. Abban az esetben, ha valamilyen oknál fogva, pl. klinikai vizsgálatok, egyes gyógyszerek pontos hatásának megismerése és elemzése is a célunk további speciális vizsgálatokra van lehetőség és szüksége. Ezeket mindig az orvos határozza meg, ilyen alapvizsgálat a Gram festés alapján történő Nugent-pontrendszer alkalmazása. Ezt a vizsgálatot szükség esetén szintén el tudjuk végezni, de inkább csak klinikai vizsgálatokban alkalmazzuk, ugyanakkor nagyon sokat tanulunk belőle és sok tapasztalatot szerzünk vele, pontosítani tudjuk a diagnózist. 2:A hajlamosító tényezők felismerése és azok megszüntetése. 3:Életmódbeli, higiéniás tanácsok, módszerek. 4:A partner és a páciens egyidejű komplex gyógyszeres kezelése. Metronidazollal és a clindamycinnel érhetők el a legjobb eredmények. A metronidazol előnye a széles spektrumú antibiotikumokkal szemben, hogy nem károsítja a Döderlein-baktériumokat, így kezelés után a normál hüvelyflóra egyensúlya gyorsan helyre áll. A clindamycin jóval, szélesebb hatásspektrummal rendelkezik, az anaerobok mellett a további BV organizmusokra (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., Mycoplasma hominis), sőt a Gram-pozitív aerob baktériumokra és a Chlamydia trachomatisra is hatásos. 5:A normál baktériumflóra lassú, de kitartó visszaállítása, a lactobacillusok visszatelepítése a hüvelybe lépésről lépésre. Az ökoterápia alapvető célja a fiziológiás hüvelyi miliő fenntartása illetve helyreállítása. Erre használatosak „Döderlein preparátumok”, amelyek liofilizált tejsavbaktériumokat tartalmazó hüvelykúpok formájában kaphatóak a kereskedelemben. A készítményben lévő lactobacillusok fenntartják a normálflóra egyensúlyát, fokozzák a hüvely aciditását és javítják annak öntisztulását. Hasonló célzattal alkalmazzák borsavas és laktát tartalmú kúpokat. A lactobacillusokat tartalmazó joghurt és aludttej a szakemberek többségének véleménye szerint nem alkalmasak a bakteriumflora helyreállítására, így azok használatát nem javasolják. Ennek az oka, hogy a kereskedelmi forgalomban kapható joghurtok H202-t nem termelő, előkezelt lactobacillus törzseket és patogén baktériumokat tartalmaznak. 6: És a legfontosabb, hosszas türelem, kitartás, nyugalom, a kapkodás és a különböző módszerek, partnerek váltogatásának kerülése. Amennyiben a saját kezelése során nem ismeri fel az itt leírt alapelveket, ezt a logikát és panaszai nem oldódnak meg, akkor forduljon másik szakemberhez. Az alapkezelés után fenntartó kezelés javasolt, mert hosszabb távon mintegy 50%-ra tehető a recidíva gyakorisága, ugyanis a kiváltó ok többnyire a kezelés után is fennmarad. A partnerkezelés minden esetben fontos a visszatérés megakadályozására, emellett tartósan, de csak heti – kétheti gyakorisággal az általunk javasolt készítményt használja! A bakteriális vaginózis elkülönítése a gyakori hüvelyi fertőzésektől! VULVOVAGINALIS CANDIDIASIS- (Candida fertőzés, a hüvely gombás fertőzése) A candidiasis (VVC) a második leggyakoribb hüvelyi fertőzés. A normál flóra részének tekinthető gombák akkor válnak patogénné, ha nagy számban elszaporodnak. Panaszt akkor okoznak, ha arányuk felszaporodik, és a normál lactobacillus védőflóra nem működik rendesen! Az elszaporodásuk akkor is kifejezett, ha valamilyen immunbetegség, daganatos betegség alakul ki. Sugárkezelés, kemoterápia esetén szinte mindig jelentkeznek a tünetek. Antibiotikus kezelés esetén normál védőflóra károsodása miatt, cukorbetegségben pedig a gombák táplálásában fontos szénhidrátok, cukor felszaporodása miatt nő meg az arányuk! Az okok között szerepelnek a hormonális okok, nem megfelelő ruházat is. A Candida fertőzés tünetei hüvelyre és a külső nem i részekre kiterjedő, gyakran kínzó, égő, viszkető érzés, a folyás, vizelési panaszok, viszkető érzés a húgycső körül és szexuális fájdalmak. Az objektív tünetek a hüvely és a kis és nagyajkak gyulladása, a szürkésfehér, túrós időnként kenőcsszerű szagtalan váladék, jellemző a gát a vulva bőrének berepedezése, apró,, sérülések repedések jelentkeznek! Diagnosztika: a pH normál (4 körüli érték), mikroszkópos kenetben gombafonalak láthatóak, gyors teszttel a Candida kimutatható, a gyakorlott szakembernek a felismerés nem okoz gondot. Megelőzés Kerüljük a szénhidrátban dús élelmiszerek túlzott fogyasztását Ne hordjunk műszálas alsóneműt Megfelelő intim higiénia: nem javasolt, a teljes szőrtelenítés, az illatosított szappanok, fürdőadalékok használata, mert károsíthatják a bőr savas védőköpenyét, mely rendes körülmények között megvéd a kórokozóktól, gombáktól is. Kerülendők az intim spray-k, a dezodorált, illatosított intimbetétek, a túlzásba vitt higiénia is káros. A különféle parfümadalékok, valamint a túl gyakori vagy túl intenzív mosdás, fürdés, hüvelyöblítés egyaránt megzavarhatja a hüvely nyálkahártyájának védekező mechanizmusát. Kezelés Lokálisan nagyszámú kúp, krém, kenőcs segítségével történik például: Canesten, Pevaryl, Gyno-Pevaryl, Gynoxin, Batrafen, Pimafucin krémek kúpok közül választhat a kezelőorvos a vizsgálat alapján. Rózsamézzel, borax glicerinnel otthoni kezelést is el lehet kezdeni. Szájon át: Fluconazol, Diflucan, Fluconer, Mycosyst gyno alkalmazható, a kezelést kötelezően előzze meg orvosi vizsgálat a kezelést, mert az orvos láthatja a fertőzés meglétét és súlyosságát is. A partnert is mindig kezelni kell. Terhesség esetén csak lokális kezelést alkalmazunk. A fenntartó visszatérő fertőzést megakadályozó utókezelés a Szent Anna Rendelőben része a protokollnak. Amennyiben valaki antibiotikumos kezelést kap más betegségre, mindig gondolni kell a hüvelyflóra megvédésére, valamilyen lactobacillus tartalmú hüvelykúppal! Trichomonas fertőzés A Trichomonas vaginalis okozta infekció napjainkban is egyike a leggyakoribb szexuális betegségeknek (STD) a kórokozó parazita a trichomonas vaginalis. Szinte kizárólag nemi érintkezés útján terjed. A nemileg aktív női populációban a hordozók aránya 10-40%-ig váltakozhat, tünetek, panaszok csupán az esetek felében jelentkeznek. A nem nemi úton történő terjedés (WC, fürdő) elméletileg nem kizárt, a gyakorlatban azonban alig valószínű. A trichomoniasis gyakran társul más STI (STD) -vel (gonorrhoea, Chlamydia). Nőkben elsősorban a hüvelyben, az ectocervix­ben, az urethrában és a hólyagban, valamint a Skene- és a Bartholini-járatokban mutatható ki a parazita DIAGNOZIS Klinikai kép: A sárgászöldes, híg, habos, émelyítő szagú bőséges folyáshoz égető, viszkető érzés társul a hüvelyben és a külső nemi szerveken. A portio felszíne és a hüvelyhám lobos, a jellegzetes pontszerű bevérzéseket tartalmaz (kolpitis granularis – „strawberry cervix”). Kialakulhatnak húgyúti infekció, cystitis és vizelési valamint szexuális panaszok. A hüvelyváladék pH-ja 4,5 felett van. H2O2-teszt: Pozitív. Natív készítményből (fiziológiás konyha­só) egyszerű fénymikroszkóppal 50–75%-os, fáziskontraszt-mikroszkóppal közel 80%-os biztonsággal igazolható a kórokozó. Az újabb modern technikák (ELISA, PCR) a trichomonas antigének, illetve nukleinsavak kimutatásán alapulnak. Terápia Három alapvető szabályt kell szem előtt tartani: Metronidazol antibiotikus kezelés Mivel a kórokozó nem csak a hüvelyben van jelen, a kezelést lehetőleg szisztémásan kell végezni. Az egyidejű partnerkezelés kötelező. A kezelést akkor is célszerű elvégezni, ha tünetek nincsenek, és a kórokozó csak mellékleletként kerül felismerésre (vizeletüledék, PAP- kenet).