Nőgyógyászati, Szülészeti és Ultrahang Magánrendelő Debrecen - Dr. Zatik János

Mióma

English   A myoma kezeléséről és kezelési lehetőségeiről - őszintén 1. rész   A nőgyógyászat történetében kevés sebészi beavatkozás vált ki olyan sok indulatot a betegek és az orvosok körében, mint a méh eltávolítása, a hysterectomia.   Mikor szükséges, ajánlott vagy elkerülhetetlen a méheltávolítás? Az utóbbi időben egyre több tudományos közlemény bizonyítja - és a szakértők szerint egyértelműen bizonyítható! -, hogy a méheltávolítások nyolcvan, egyes közlemények szerint több mint kilencven százaléka nem szükséges. Ez országonként változó képet mutat a finanszírozás és a szokások, betegjogok, jogvédő szervezetek, tradíciók, és a média valamint az oktatás és felvilágosítás által jelentősen befolyásolva. Számos tényező befolyásolja tehát, hogy különösen Kelet-Európában ilyen nagy a fölösleges méheltávolítások száma. Ezen tényezők közé tartozik az orvosképzés során átadott szemlélet, amelynek része az alternatív megoldások ismeretének hiánya, vagy azok elérhetetlensége, de Európa keleti felén a paraszolvencia több szervezet szerint a műtétek során az orvosok nehezen bizonyítható anyagi érdekeltsége is befolyásolja a méheltávolítások számát. A brit nőgyógyászok szaklapja (British Journal of Obsterics and gynecology) a témával kapcsolatban olyan jelentést tett közzé, amely beismeri, hogy nagyon sok nőnél feleslegesen végeznek teljes méheltávolítást.   Mikor indokolt a műtét? Egyértelműen indokolt a nem nagyon korai stádiumban felismert rosszindulatú, malignus folyamatok kezelésére és annak továbbterjedésének megakadályozására. Az indokolatlan, elkerülhető műtétek jelentős százaléka a jóindulatú méhdaganatok - a myomák - kezelése során érhető tetten. A probléma világméretű, ha valaki angol nyelven kereséseket végez, az interneten cikkek ezreit találja a myomák esetén végzett indokolatlan vagy elkerülhető méheltávolításokról.(unnecessary hysterectomy)   Miért nem szabad indokolatlanul méheltávolítást végezni? Általában egy altatást igénylő, komoly műtétes beavatkozásról van szó, amelynek során számos korai és késői altatási szövődmény illetve műtéti szövődmény jelentkezhet (bélsérülések, húgyúti rendszer sérülései, hasfali gennyedés, trombózis, embólia, sérvek, szexuális problémák, a medence struktúrájának, statikájának károsodása). A páciens több hónapra kieshet a munkából, még szövődmények nélkül is. A több napos intézeti bentfekvés a társadalom illetve a biztosítók számára ró komoly anyagi terheket! A gyermekvállalási időszakon túli nők esetében gyakran azzal érvelnek az orvosok, hogy az illető már úgysem szül, a méheltávolítás tehát kisebb problémák esetén is egyszerű rutin eljárás. Bizonyos  komplikációk - például a myoma kiújulása - elkerülhető. A hormonzavarok mesterséges hormonbevitellel kezelhetőek - ez sem teljesen igaz, ráadásul pénzbe kerül, és számos mellékhatása lehet. Mind több szakmai érv szól a hysterectomia ellen azokban az esetekben, amikor a panasz, illetve az elváltozás a ma már általánosan rendelkezésre álló gyógyszerekkel illetve orvostechnikai eszközökkel egyszerűbben, kevesebb vérveszteség mellett, kisebb megterheléssel és csonkolás nélkül is gyógyítható. A méh, nem olyan szerv, ami ha feleslegessé válik vagy megbetegszik, legegyszerűbb az egészet eltávolítani. Ezt bizonyítják azok a páciensek, akik a méheltávolító műtét súlyos pszichés válságba, depresszióba esnek, női mivoltuk teljes elvesztését élik meg. A fölösleges méheltávolításon átesett nők legnagyobb sérelme, hogy az orvosuk nem, vagy nem tárgyilagosan tájékoztatta őket az egyéb lehetőségekről. Sok páciens van, aki myomája kezelésére, erős menstruációs panaszai fájdalmai miatt, mégis inkább a teljes méheltávolítást választaná. Ma már a legtöbb betegjogi szervezet azt ajánlja a hozzá fordulóknak, hogy két, de inkább több orvostól, illetve intézménytől kérjenek szakvéleményt, mielőtt a hysterectomiába beleegyeznek. A vélemények között bizonyára sokszor kapnak alternatív kezelési útmutatást. Az USA-ban, komoly felvilágosító kampány folyik a felesleges hysterectomiák ellen. A korábban elvégzett vizsgálatok bizonyítják, hogy az ilyen műtétek több mint felét menstruációs zavarok miatt végzik, a műtétek 30%-a nyomási tünetek, fájdalom miatt történik. Ezen esetek kezelésének szinte egészét meg lehetne oldani, az Európában és Magyarországon néhány hónapja törzskönyvezett új hatóanyaggal - egy úgynevezett szelektív progeszteron receptor blokkolóval, amiről ebben a cikkben később részletesen olvashat! Mivel az operációnak gyakran lehetnek szövődményei, elvégzése előtt érdemes az alternatív megoldásokról tájékozódni. Ezt itt összegyűjtöttem, de az, hogy kinek milyen megoldás javasolt, mindenképpen csak a nőgyógyászati konzultáció és vizsgálat során dőlhet el. Akinek kételye van, vagy nem szeretne méheltávolítást, kérjen másik orvostól is véleményt. (Second opinion) A méheltávolítás tehát nem nevezhető banális beavatkozásnak: a méhet leválasztják a húgyhólyagról, a belekről,  a hüvelyről. A műtét során megváltozik a medence statikája, megsérülhetnek a környező szervek. A gyógyulás több hónapot vehet igénybe. A későbbiekben vizeletürítési zavarok alakulhatnak ki, megsüllyedhet a gát, inkontinencia is felléphet, összenövések (adhaesiok) keletkezhetnek, ezért sok páciens méheltávolítás után arra panaszkodik, hogy fáj a hasa, és a szexuális élete is romlott. Még ha nem is távolítják el a petefészkeket, zavart szenvedhet a petefészkek vérellátása, a beavatkozáson átesett nők bizonyítottan korábban jutnak a változás korába. Valószínűleg lelki és egyéb, még nem teljesen bizonyított hormonális változások is fellépnek, ennek következménye lehet a hysterectomián átesett páciensek elhízása. A sok lehetséges szövődmény is arra utal, hogy a műtét előtt érdemes nagyon alaposan mérlegelni, mi szól a beavatkozás mellett és ellene, illetve van-e lehetőség a műtét elkerülésére.   Már az úgynevezett peri-menopauza idején - amely a harmincas évek végén a negyvenes évek közepén kezdődik és a tényleges változás évekig tart - érdemes azzal számolni, hogy néhány éves kezelés után a myoma a menopauzában magától visszafejlődik, és a későbbiekben semmilyen kezelést nem igényel, meggyógyul. Úgy is fogalmazhatunk, hogy az idő meggyógyítja a myomát. Az évek múlásával mind kevesebb progeszteron termelődik, így elbillen az egyensúly az ösztradiol javára. Ez utóbbi feladata sok más egyéb mellett minden ciklusban új növekedésre bírni a méh nyálkahártyáját. Ez a szöveti növekedés számos nőnél lényegesen intenzívebbé válik, mint évekkel korábban volt, és ez erősebb vérzésekben nyilvánulhat meg. A hormonális egyensúly felbillenése elősegíti a miómák és a polipok kialakulását, erre is kínál megoldást, az új progeszteron receptor blokkoló gyógyszer, az uliprisztál-acetát (UPA). A méh izmos, belül üreges szerv, amelyet belülről a nyálkahártya (endometrium) bélel ki. Ez két rétegből áll, az alapi (bazális) és a funkcionális rétegből. Ez utóbbit alkotja az a szövet, amely minden egyes ciklusban egyszer vérzés kíséretében lelökődik, majd a már említett hormonális hatásra mindig újra felépül Az ösztrogén nemcsak a méh nyálkahártyájának felépülését stimulálja, hanem olyan jóindulatú daganatokét is, mint amilyenek a miómák és a polipok. A miómák az izomrétegből nőnek ki, és majdnem mindig vérzészavarral és fájdalommal járnak.   Milyen kezelési lehetőségek vannak? A nőgyógyászati vizsgálat dönti el, hogy milyen megoldást választhatunk, a myoma elhelyezkedése, a panaszok súlyossága szabja meg az irányt, de hangsúlyozni kell, hogy nem a méh eltávolítása az egyetlen megoldás, sőt a méheltávolítás legyen az utolsó, mivel a legdrasztikusabb és legtöbb veszéllyel járó megoldás ebben a felsorolásban. A legkézenfekvőbb megoldás a myoma és a vérzészavarok gyógyszeres kezelése a menopauzáig - erről külön a későbbiekben olvashat. A gyógyszeres kezelési lehetőségek közül a leghatásosabb, legmodernebb, de viszonylag drága eljárás a progeszteron receptor blokkoló kezelés (uliprisztál-acetát, - UPA). Egyszerűbb, olcsóbb megoldás, ha a panaszok nem túl kifejezettek, és elsősorban vérzéses jellegűek, a különböző hormonális fogamzásgátló módszerek. Fiatalabb korban kombinált fogamzásgátló tabletták, későbbiekben a vérzés teljes felfüggesztésére szolgáló progeszteron tartalmú készitmények - Depo-Provera injekció. Külön fejezetet érdemel a Mirena hormonális, méhen belüli fogamzásgátló eszköz, amelyekkel a változó kor közeledtével akár évekre is felfüggeszthetjük a vérzést. Később a menopausaban a myomák, a vérzések és a panaszok élettanilag megoldódnak, így sok műtét elkerülhető ezzel az egyszerű lokális hormonhatást kifejtő eszközzel, amely lokálisan olyan koncentrációban juttat a méh üregébe progeszteront, amelyet szájon át adva csak ezerszeres mennyiségben érhetnénk el. Az operatív megoldások közül a vérzészavarok okának felderítésére szolgáló diagnosztikai eszköz a hiszteroszkópia (hysteroskopia) említendő meg, amelynek segítségével a méheltávolítás elkerülhető. Hysteroskopia során optikai eszközt vezetnek a méhbe, hogy endoszkóposan láthatóvá váljon a méh ürege és nyálkahártyája. Elhelyezkedésüktől függően ezzel egy időben a polipok is felderíthetők, a méhnyálkahártya illetve a miómák eltávolíthatók. A nagy műtét helyett tehát hysteroscoppal elvégezhető az endometrium abláció (a méhnyálkahártya eltávolítása) Ennek során mindkét nyálkahártyaréteget eltávolítják, hogy megakadályozzák a későbbi erős vérzést, vagy legalább lényegesen csökkentsék intenzitását. A hiszteroszkóppal végzett abláció méhtükrözés keretén belül történik (hysteroscopos TCRE - trans cervikális endometrium rezekcio). Egyre gyakrabban alkalmazott kíméletes eljárás a globális endometrium abláció thermoablatio, amely méhtükrözés nélkül történik. Ilyenkor elektródahálót, vagy egy ballont vezetnek be a méhbe, amely rácsszerűen rásimul a méh belső falára, idomulva a szerv egyéni hosszához és szélességéhez. Ezt követően rádiófrekvenciás energiát folyatnak át a pozitív és negatív elektródák között, és ez az áram elpárologtatja a nyálkahártyát. Ennek egyszerűbb formája egy ballonon keresztül forró folyadékkal leégetik a méhnyálkahártyát. Az utóbbi két eljárás Magyarországon nem igazán elterjedt, mert az eszközök rendkívül drágák, egyszer használatosak és a társadalombiztosító nem támogatja az eljárást, így az önköltsége altatás és narcosis nélkül is 3-500 amerikai dollár. Mindkét eljárást ambuláns módon, rövid ideig tartó narkózisban (altatásban) végzik. Erős és tartós vérzés esetén gyakran végeznek egészségügyi küretet (Frcu, Curettage). Ennek során éles, kanálszerű eszközzel eltávolítják a méh nyálkahártyájának felső rétegét. Mivel a bázikus réteg érintetlen marad, ez a módszer a legritkább esetben vezet tartós eredményre, a legtöbb nő néhány hónap múlva ugyanolyan intenzitással vérzik továbbra is, mint korábban, de a küret gyorsan megállítja a vérzést, majd a küret után a gyógyszeres kezelés elkezdhető és hatásosabb. Így a páciens néhány nappal később visszatérhet normális életviteléhez. A következő lehetőség a miómák selectiv eltávolítása tükrözéssel vagy embolizációval. Ha a miómák úgy helyezkednek el, hogy méhtükrözés segítségével nem lehet őket eltávolítani, az sem ok a teljes méheltávolításra. Az izomcsomókat laparoszkópos vagy laparotómiás módszerrel is kiágyazhatjuk, ezt hívják myoma enucleacionak. Ez olyan fiatalabb pácienseknél ajánlott, akik még szülni szeretnének, és a terhességüket vagy a teherbeesést veszélyezteti a myoma góc. Embolizáció A myoma-embolizáció egy szervmegtartó alternatíva, amely a miómák több fajtájánál alkalmazható, de mindig gondos szakorvosi és ultrahang, illetve minden esetben MR vizsgálat utáni mérlegelés szükséges annak eldöntéséhez, hogy az embolizáció jó megoldás-e egy konkrét esetben. Sajnos a laikus páciensek sokszor erőltetik a műtétes vagy gyógyszeres kezelés helyett ezt a módszert. Nem javasolt az embolizáció, amennyiben a mióma nyeles, illetve túl nagy vagy éppen túl kicsi, vagy pl. az elhelyezkedése nem ideális, illetve ha nagyon sokgócú. Mindenképpen alapos nőgyógyászati vizsgálat döntheti csak el ennek a lehetőségnek az alkalmazhatóságát! A fő indikációs területek: hormonkezelésre nem reagáló gócok esetén. Szintén javasolt alternatíva, ha a páciens a műtétbe nem egyezik bele, vagy nem altatható. Egyértelmű kontraindikáció a terhesség, a kismedencei gyulladás, malignus folyamat gyanúja, nem tisztázott térfoglaló képlet, kismedencei arteriovenosus fejlődési zavar, kontrasztanyag allergia. Csak előzetes részletes vizsgálatok után és nem minden esetben alkalmazható subserosus, peduncularis myoma 15 cm-nél nagyobb subserosus, peduncularis myoma göb esetén (relatív kontraindikáció). A műtét előtti kivizsgálás része a nőgyógyászati vizsgálat, ultrahang vizsgálat, majd ha ezek alapján a megoldás szóba jön az MR vizsgálat – a göbök mérete, helyzete, nagysága illetve a kismedencei viszonyok pontos tisztázása, esetleges egyéb daganatok kizárása céljából! Laboratóriumi vizsgálatokat közül a vérkép, vizelet, alvadási paraméterek, máj-és vesefunkciók vizsgálata szükséges. A beavatkozás előtt az alvadásgátló gyógyszerek (Aszpirin,Heparin, Syncumar,Clexane) bizonyos antidiabetikumok pl. a Metformin szedését fel kell függeszteni. A minimalinvaziv beavatkozás helyi érzéstelenítésben történik. Kar vagy a comb artérián át vezetik a katétert az artéria uterinába (a méhet vérrel ellátó ér). Először kontrasztanyagos érfestéses vizsgálatot végeznek, majd a göböket ellátó artériákba PVA szemcséket juttatnak, amelyek elzárják az eret és ezzel a vérellátást. Az erek elzáródnak, a mióma vérellátása megszűnik, ezek után a gócok elhalnak vagy szaknyelven necrosis alakul ki, a göbök mérete 6 hónap alatt 70-75 % - kal csökken. Ez nem veszélytelen, és nem minden esetben alkalmazható eljárás - allergiás, vérzéses, thrombotikus vagy gyulladásos szövődmények jelentkezhetnek. Néhány gyakori szövődmény, kellemetlenség külön megemlítendő: fájdalom, hőemelkedés, émelygés szinte mindig előfordul, hiszen az elhalt szövetek gyulladáskeltőek, ez az úgynevezett postembolizációs szindróma, amely néhány nap után megszűnik. A kismedencei fertőzés – kivédésére a műtét előtti naptól antibiotikum adása mindig javasolt 5-6 napig. Néhány hétig tartó kismedencei fájdalom, kellemetlen érzés, egyéntől függő mértékű diszkomfort érzés gyakran előfordul. Az elhalt szövetek darabos, alvadékos vérzés, barnás folyás formájában ürülhetnek ki. Az esetek 10-15 százalékában petefészek működési zavar is létrejöhet. Nagyon ritkán a szövődmények estén műtét válhat szükségessé. Ez a minimálisan invazív beavatkozás szükség esetén több lépcsőben végezhető és ismételhető. Az uterus megtartása az alkalmas esetekben egyértelmű és későbbi terhesség vállalható. A méh teljes eltávolításával járó műtétes megoldások csak a legvégső esetben ajánlottak. A Hysterectomia totalis abdominalis - hasi úton - amikor valamilyen malignus vagy súlyos gyulladásos folyamat is fennáll. Hysterectomia vaginális - hüvelyi méheltávolítás - amikor vizelési panaszok vagy süllyedéses panaszok is fennállnak (úgynevezett kicsúszott, előesett méh Descensus seu prolapsus uteri totalis, partialis). Ritkán, amikor a myomák mérete vagy elhelyezkedése olyan mértékű, hogy az egyéb kezelésekkel a probléma nem megoldható, szükséges lehet a gyógyszeres előkezelés a műtét előtt, amelynek során a myomák mérete csökkenthető, és így esetleg a teljes méheltávolítás helyett a gócok eltávolításával is megoldható.   következő rész >>>